گزارش نویسی

گزارش نویسی 3

چک لیست

1- گزارش پرستاری خوانا، مرتب، بدون خط خوردگی و با خودکار مشکی یا آبی ثبت شده و دارای مهر و امضا پرستار می باشد.
2- مشخصات بیمار به طور کامل در بالای اوراق درج شده است.
3- گزارشات در پایان هر شیفت تکمیل و بسته شده است
4- جهت ثبت تاریخ و ساعت گزارش نویسی از اعداد 1 تا 24 استفاده شده است.
5- از ذکر کلمات کلی مانند: خوب است، بد نیست، افسرده است و … خودداری شده است.
6- در بدو ورود بیمار شرح حال دقیق شامل مشخصات بیمار، ساعت و تاریخ بستری، نحوه ورود، علایم و مشکلات فعلی، سابقه بیماری، داروهای مصرفی، حساسیت ها، وضعیت عمومی بیمار با قید علایم حیاتی ثبت شده است.
7- گزارش وضعیت همودینامیک بیمار بر اساس علایم بالینی و آزمایشگاهی با ذکر ساعت کامپیوتری
8- ثبت کلیه اقدامات دارویی و درمانی و پروسیجرهای انجام شده با ذکر ساعت دقیق کامپیوتری همراه با واکنش های احتمالی بیمار نسبت به اقدامات مربوطه از جمله ساکشن، اکسیژن تراپی، فیزیوتراپی، زخم ها، سندها، ترانسفوزیون خون، بیوپسی و….
9- ثبت مراقبت های پرستاری مورد نیاز قبل و بعد از انجام پروسیجرهای خاص و یا تجویز داروهای خاص (پونكسيون كمري، چست تيوب ،CVC)
10- ثبت دقیق وقایع و تغییرات وضعیت بیمار و مشکلات احتمالی با ذکر زمان
11- ثبت اقدامات و پروسیجرهای انجام نشده با ذکر علت و زمان
12- ثبت رژیم غذایی و وضعیت تغذیه بیمار و نحوه دریافت آن
13- ثبت میزان فعالیت و خواب و استراحت بیمار
14- ثبت میزان جذب و دفع بیمار (در صورتی که بیمار مایعات وریدی و یا TPN دریافت می کند و یا نیاز به کنترل میزان جذب و دفع مایعات دارد علاوه بر چارت در برگه های گرافیکی استاندارد میزان آن را در پایان هر شیفت محاسبه و در گزارش پرستاری قید می نمایند).
15-ثبت اقداماتی و مداخلاتی که بایستی در شیفت های بعدی انجام و پیگیری گردد. (آزمایشات، گرافی ها و مشاوره ها و …)
16- ثبت هر گونه حادثه و اتفاقی که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته است (سقوط، اشتباهات دارویی و ….)
17- در صورت نیاز به ثبت گزارش تلفنی کلیه موارد قانونی را رعایت نموده است (ذکر زمان دقیق برقراری تماس، ثبت با حضور یک نفر شاهد، ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشک رسانیده شده است.
18- برای تصحیح اشتباه در گزارش از لاک گرفتن یا سیاه کردن آن اجتناب نموده و در قسمت بالا و یا جلوی مورد کلمه «اشتباه در ثبت» را نوشته و گزارش صحیح را بعد از کلمه اشتباه ادامه داده است.
19- در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری جای خالی نمی گذارد و همچنین از آکولاد و پرانتز برای اضافه نمودن مطالب جدید احتمالی استفاده نشده است.
20- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاری از اختصارات رایج بيمارستان استفاده شده است.
21-در صورت انتقال به سایر بخش ها و یا اعزام، زمان دقیق، علت انتقال، پزشک مربوطه و نام پرستار و نحوه انتقال وعلائم حياتي ذکر شده است.
22- از جملات قابل اندازه گیری و میزان های دقیق و متریک استفاده شده است. برای مثال به جای کلمه دیورز میزان دقیق ادرار ذکر شده و ….
23- آموزش های ارائه شده به بیمار در گزارش پرستاری ذکر شده است.
24- ذکر وضعیت بیمار در زمان ترخیص و نحوه آن (توسط پزشک، رضایت شخصی)
25- اکسیژن درمانی: دلیل شروع، زمان شروع، طول مدت و روش انجام آن، میزان و واکنش فرد نسبت به اکسیژن درمانی و ….
26- پانسمان: وضعیت و اندازه زخم، وجود و عدم ترشح، رنگ و نوع و میزان ترشح، نوع محلول شستشو، علایم همراه زخم و ذکر وضعیت بیمار و …
27- سونداژ: نوع سند، سایز ، مانورهای قبل از سنداژ (حجم مایع جهت فیکس و …) ، حجم و رنگ و مواد موجود در ادرار پس از سنداژ، و در صورت شستشو حجم ونوع محلول شستشو و حجم و رنگ مواد برگشتی، واکنش مددجو با ذکر زمان دقیق آن
28- NGT: علت لوله گذاری، نوع و اندازه لوله، تاریخ و ساعت و راه لوله گذاری، حجم مایع معده قبل از گاواژ، رنگ ترشحات خروجی، واکنش مددجو، علایم و نشانه های عوارض مثل تهوع، استفراغ، اتساع شکم و …
29- رگ گیری: ذکر علت و زمان دقیق، نوع وسیله (آنژیوکت، اسکالپ، سوزن)، رنگ و محل دقیق آن و …
30- تجویز مسکن: نوع و مقدار و نحوه استفاده آن (خوراکی، تزریقی و…)، دلیل استفاده، تاریخ و ساعت استفاده، واکنش فرد پس از تجویز آن و اقدامات احتمالی ….